av综合专区亚洲_91久久精品无码一区二区天美_中国无码a级毛片免费_天天综合网久久综合免费成人_亚洲欧洲一区视频_十八禁视频网站在线观看_一二三四五区免费视频_亚洲黄色毛片大全_日韩亚洲av综合_日韩av女免费在线

不良反應(yīng)報(bào)告 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：
性別：

聯(lián)系方式：
出生日期：
年齡：
民族：
體重(kg)：
身高(cm)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
原患疾病：
既往藥品不良反應(yīng)：

相關(guān)重要信息：
懷疑藥品信息
藥品名稱：
批準(zhǔn)文號(hào)：
藥品規(guī)格：
產(chǎn)品批號(hào)：
生產(chǎn)廠家：
用藥原因：
給藥途徑：

用法用量 (單次劑量、給藥頻次)：
開(kāi)始用藥日期：
結(jié)束用藥日期：
對(duì)藥物采取的措施：
是否存在以下情況（可多選）：
并用藥品信息
藥品名稱：
批準(zhǔn)文號(hào)：
藥品規(guī)格：
產(chǎn)品批號(hào)：
用法用量 (單次劑量、給藥頻次)：
開(kāi)始用藥日期：
結(jié)束用藥日期：
不良反應(yīng)信息
不良反應(yīng)名稱：
發(fā)生時(shí)間：
結(jié)束時(shí)間：
持續(xù)時(shí)間：
不良反應(yīng)的結(jié)果：
停藥或減量后不良反應(yīng)是否消失或減輕？
再次使用懷疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)？
上述不良事件對(duì)患者原疾病的影響：
嚴(yán)重性：
不良反應(yīng)過(guò)程描述（不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過(guò)、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)、處理及產(chǎn)品與不良事件的關(guān)系等）：
報(bào)告者信息
報(bào)告人姓名：
報(bào)告者職業(yè)：

手機(jī)號(hào)碼：
驗(yàn)證碼：
*為必填信息；不良反應(yīng)聯(lián)系電話：025-85109999-192
法律聲明 隱私條款 聯(lián)系我們

?2020 南京正大天晴制藥有限公司 版權(quán)所有 蘇ICP備08107766號(hào) 互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)(蘇)-非經(jīng)營(yíng)性-2023-0141

蘇公網(wǎng)安備 32011302321138號(hào)

?